فقر سلامت یا سلامت فقرزا

مرتضی فلاح‌کرکان-عضو هیئت‌ علمی دانشگاه علوم پزشکی گیلان: اصل 29 قانون اساسی برخورداری از خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبت‌های پزشکی را حق همگانی مردم کشور می‌داند و دولت را موظف به تأمین این خدمات برای همه افراد کشور از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم می‌کند. حمایت مالی مردم در مقابل هزینه‌های سلامت برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت ضروری است. خدمات سلامت‌محور باید بر مبنای نیاز مردم، در دسترس آنها و قابل پرداخت از سوی آنها باشد و ارائه شود.

براساس بررسی‌های سازمان بهداشت جهانی، «اگر مجموع پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیش از ۴۰ درصد از ظرفیت پرداخت خانوار باشد، مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است». هزینه‌های درمانی، بخشی از مخارج خانوار محسوب می‌شود که در شرایطی می‌تواند منجر به مشکلات اقتصادی خانوادگی و حتی ایجاد وضعیت سخت مالی شود؛

هزینه‌هایی که در ادبیات سلامت از آن با عنوان هزینه‌های فقرزای سلامت یاد می‌شود. برای اینکه بدانیم کشوری پوشش همگانی سلامت دارد یا خیر، باید سه شاخص اصلی را بسنجیم. اولین شاخص، میزان پرداخت مستقیم از جیب مردم برای هزینه‌های سلامت است. دومین شاخص، هزینه‌های فقرزای سلامت است. سومین شاخص نیز هزینه‌های فاجعه‌بار یا کمرشکن سلامت است.

به طور میانگین در جهان، ۱۶ درصد هزینه‌های بخش سلامت به شکل پرداخت مستقیم از جیب بیمار است، اما این میزان در ایران بسیار بیشتر است. طبق گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس، مواجهه خانواده‌ها با مخارج کمرشکن سلامت بر‌اساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از ۳۷.۲ درصد در سال ۱۳۹۵ با طی یک روند نوسانی به ۴۲.۲ درصد در سال ۱۴۰۰ افزایش یافته است. اگر به آمار مرکز آمار هم بپردازیم، سهم بهداشت و درمان از سبد هزینه خانوار شهری در سال ۱۴۰۱ حدود ۹.۱ درصد است که بعد از هزینه‌های بخش مسکن و سوخت، هزینه‌های خوراکی و دخانی در رتبه سوم قرار دارد.

در‌حال‌حاضر حدود ۸۰ درصد خدمات سرپایی سلامت در بخش خصوصی انجام می‌شود و واقعیت این است که یک بیمار در‌حال‌حاضر باید بیش از ۷۵ درصد پول خدمات سرپایی را مستقیم از جیب پرداخت کند. در بخش دولتی است که بیمار سهم کمتری یعنی حدود ۳۰ درصد را از جیب پرداخت می‌کند.

در هزینه‌های بستری حدود ۲۰ درصد از سهم پرداختی بیماران در بخش خصوصی انجام می‌شود که اگر عمل جراحی نیاز به تجهیزات ویژه‌ای داشته باشد، مثل عمل‌های جراحی لاپاراسکوپی یا پروتز‌های ارتوپدی بیمار مجبور است مبالغ مستقیم بالایی را پرداخت کند که بخش هزینه‌های خاکستری درمان گفته می‌شود و در هیچ‌کدام از محاسبات بخش‌های متولی سلامت دیده و محاسبه نمی‌شود.

از‌جمله دلایل افزایش هزینه‌های سلامت می‌توان به افزایش امید به زندگی و افزایش جمعیت، سالمندی، افزایش بیماری‌های مزمن، بروز بیماری‌های نوپدید، توسعه تجهیزات و پیشرفت روش‌های گران‌قیمت پزشکی، پیچیدگی خدمات سلامت، افزایش تعرفه‌های خدمات سلامت، روش‌های متغیر پرداخت به ارائه‌کنندگان خدمات سلامت و افزایش تقاضای مردم برای خدمات سلامت با‌کیفیت اشاره کرد.

عوامل مؤثر در ایجاد هزینه کمرشکن سلامت، شامل بیمه‌های پایه و بیمه تکمیلی، زندگی در مناطق روستایی، سطح تحصیلات، وضعیت شغلی، عضو خانواده بالای ۶۵ سال یا کمتر از ۱۲ سال، ابتلای عضوی از خانواده به بیماری‌های مزمن یا معلول است؛ بنابراین داشتن بیمه پایه و تکمیلی اهمیت دارد، ولی اگر بیمه پایه شرایط استاندارد را داشته باشد، نیاز کمتری به بیمه تکمیلی وجود دارد. یکی از مشکلات بیمه در کشور ما این است که بیمه‌های پایه عمق کافی ندارند. با ضعیف‌بودن بیمه‌های پایه، برای کاهش عوامل هزینه‌های کمرشکن، نیازمند بیمه‌های تکمیلی هستیم.

مدل تأمین مالی در نظام سلامت ایران، تابع الگوی تأمین مالی چندگانه است. این الگو شامل بودجه عمومی، بیمه‌های اجتماعی، خصوصی و تکمیلی و همچنین پرداخت مستقیم از جیب بیمار است. بخش مهمی از هزینه‌های سلامت در ایران، به صورت پرداخت مستقیم از جیب از طرف خانواده و در هنگام دریافت خدمات درمانی انجام می‌شود. نظام تأمین مالی سلامت فقط وظیفه تأمین منابع مالی را ندارد، بلکه باید علاوه بر تأمین منابع مالی لازم، دسترسی به خدمات سلامت را هم افزایش بدهد، همچنین هزینه‌ها را کنترل کرده و کارایی نظام سلامت را ارتقا بدهد. سازمان جهانی بهداشت می‌گوید که ۲۰ تا ۴۰ درصد منابع سلامت در حال تلف‌شدن است.

دولت‌ها وظیفه دارند با در‌نظر‌گرفتن تمهیدات حمایتی مناسب و پیش‌بینی‌های لازم، بخشی از پرداختی جامعه از جیب برای هزینه‌های سلامت را کاهش بدهند. نکته مهم درباره هزینه‌های سلامت این است که صرف بخش زیادی از منابع خانوار برای دریافت خدمات سلامت، می‌تواند سطح استاندارد زندگی را برای کوتاه‌مدت یا بلند‌مدت در خانواده‌ها با مشکل مواجه کند. به طور مثال، خانواده باید در کوتاه‌مدت از صرف هزینه‌های جاری برای دیگر کالاها و خدمات چشم‌پوشی کرده و در بلند‌مدت نیز عواقبی مانند اتمام پس‌انداز، فروش دارایی‌ها و انباشت بدهی را تحمل کند.

سهم هزینه‌های سلامت از تولید ناخالص داخلی در جهان حدود ۱۰.۹ درصد است که این میزان در ایران ۵.۳ درصد است. وضعیت ایران در این زمینه، نصف میانگین جهانی است و در‌واقع باید سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی افزایش پیدا کند. در ایران، سهم هزینه‌های سلامت دولت از بودجه عمومی ۲۲.۱ درصد است. این در حالی‌ است که حدود 80 درصد عوامل مؤثر بر سلامت در خارج از حوزه سلامت اتفاق می‌افتد.

بحران‌های اقتصادی و محدودیت بودجه، بی‌ثباتی مالی نظام سلامت، نبود تعهد به اجرای قوانین و سیاست‌ها، تحریم سیاسی، پایین‌بودن تولید ناخالص داخلی، کاهش سهم بخش دولتی از هزینه‌های کلی سلامت، تغییرات جمعیتی، افزایش انتظارات مصرف‌کنندگان خدمات سلامت و استفاده غیرضروری از خدمات سلامت، کمبود منابع سلامت از نظر انسانی و مالی و فیزیکی، ضعف در سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد، نبود کنترل دقیق بر ورود و کیفیت دارو و تجهیزات ازجمله تهدیدهای نظام تأمین مالی سلامت ایران هستند.

نظام سلامت کشورمان در زمینه تأمین منابع مالی پایدار دچار ضعف‌های فراوانی است. هرچند در سال‌های اخیر با اتخاذ تصمیم‌هایی مانند اجرای راهنماهای بالینی و پزشکی مبتنی بر شواهد و اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده به صورت محدود، در مسیر کاهش تقاضای القایی نیز حرکت شده، اما همچنان باید از روش‌های مترقی‌تری در راستای تقویت بیمه‌های پایه و تکمیلی و همچنین کاهش درخور‌توجه تقاضاهای القایی حرکت کرد. اگر دولت در زمینه آموزش کمتر هزینه کند، سواد سلامت پایین خواهد آمد و این امر اهمیت اولویت واقعی بهداشت به درمان را می‌طلبد. همچنین اگر به کنترل هزینه توجه نشود، در زمان رکود اقتصادی، سیستم سلامت با مشکل مواجه می‌شود.